L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Gestion de cas

 

La gestion de cas (ou coordination de santé en gériatrie) est un outil de la méthode MAIA qui interagit à 2 niveaux :

  • Individuel par un accompagnement renforcé et au long cours des personnes âgées.
  • Du guichet intégré par un repérage direct des ruptures dans le parcours des personnes âgées.

Leur rôle 

  • Travailleurs sociaux où paramédicaux, « les gestionnaires de cas » sont formés pour assurer la coordination des situations dites « complexes » :
  • Assurer un accompagnement dédié et au long cours de la personne âgée lorsqu'elle souhaite continuer de vivre chez elle mais que différentes problématiques compromettent le maintien à domicile.
  • Etre l’interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant et des professionnels qui interviennent au domicile. Il est le référent de la situation.
  • Faciliter l’émergence du projet de vie de la personne par une évaluation multidimensionnelle des besoins et la concertation clinique.
  • Ecouter et observer attentivement la situation de la personne afin de comprendre les fonctionnements propres à chaque individu et chaque cellule familiale. 
  • Repérer les dysfonctionnements du système pour que les professionnels décident ensemble d’actions correctives afin d’améliorer le parcours de la personne. 

Les outils de la gestion de cas

  • L’outil d’évaluation multidimensionnelle permet une vision globale de la situation pour un meilleur accompagnement de la personne.
  • Le Plan de Service Individualisé (PSI) planifie l'aide en fonction des besoins repérés par l’ensemble des professionnels.
  • La concertation clinique permet de réunir l’ensemble des acteurs (famille, aidants, professionnels..) intervenant au domicile de la personne. Il s'agit d’améliorer et d’adapter les plans d’aide et de soins en fonction de l’évolution de la situation en tenant compte le plus possible des souhaits de la personne.

Comment solliciter la gestion de cas ?

  • L’ensemble des partenaires du territoire MAIA peut interpeller le service en remplissant la fiche d’orientation en gestion de cas présentant la situation.
  • C’est à l’équipe MAIA qu’appartient la décision d’admission en gestion de cas, en s’appuyant sur des critères nationaux.
  • La gestionnaire de cas intervient en complément des services et professionnels déjà présents aux côtés de la personne âgée et est en lien permanent avec eux. Il ne se substitue pas à l’existant.

Pour acceder à la fiche d'orientation et à la procédure cliquez ici

Ce service ne demande pas de participation financière de la part de l’usager.